Диагностика ГЦР

В группах риска развития ГЦР (цирроз печени любой этиологии, носительство вируса гепатита B, семейный анамнез ГЦР (для азиатов-мужчин - старше 40 лет и женщин - старше 50 лет)) целесообразно регулярное (каждые 6 мес.) УЗИ печени и определение уровня АФП. Повышение уровня АФП более 25 нг / мл является показанием к углублённому обследованию: КТ / МРТ с контрастированием. Следует помнить, что уровень маркёра значительно повышен (>400 нг / мл) примерно в 20 % случаев, а почти в половине случаев концентрация маркёра не превышает 20 нг / мл. Уровень АФП может повышаться при хронических заболеваниях печени, например при острых и хронических вирусных гепатитах, иногда - при метастатическом раке желудка. При отсутствии опу-холевых образований - повторное обследование каждые 3 мес. (УЗИ и / или контрастное КТ / МРТ, контроль АФП). Алгоритм обследования зависит от размеров образования в печени, наличия / отсутствия цирроза (рис. 2).

Обследование направлено на уточнение распространённости опухоле-вого процесса, выраженности фоновой патологии печени, оценку объёма и  возможности проведения оптимального противоопухолевого лечения. При наличии абсолютных противопоказаний к противоопухолевому лечению объём обследования определяется целями симптоматической терапии. В перечень методов обследования входят:

• сбор жалоб и анамнеза;

• осмотр врачебный, определение общего состояния по шкале ECOG;

• лабораторная диагностика (клинический и биохимический (+ альбумин, электролиты) анализы крови, АФП, коагулограмма, общий анализ мочи);

• панель вирусных гепатитов:

-   определение поверхностного антигена в гепатиту В (HBsAg);

- при HBsAg (+) - определение HBeAg, HBeAb и количественное определение ДНК HBV, консультация гепатолога;

-   определение антител к ядерному антигену гепатита В (HBcAb) IgG;

- определение антител к гепатиту С (HCV); при положительном результате - определение количества РНК в плазме, определение генотипа и консультация гепатолога;

• оценка функционального статуса печени по классификации Child-Pugh:

каждый признак в зависимости от выраженности оценивается в баллах от 1 до 3; сумма баллов 5-6, 7-9 и 10-15 соответствуют классам A, B и C по системе Child-Pugh (табл. 1);

• определение фоновой патологии печени (если имеется): при циррозе консультация гепатолога для уточняющей диагностики возможных осложнений цирроза, оценки прогноза течения и сопроводительной терапии;

• УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

• УЗИ печени с контрастированием - высокоинформативный метод уточ-няющей диагностики раннего ГЦР в цирротической печени в условиях высокоспециализированного центра;

• КТ, 4‑х фазная (нативная, артериальная, венозная и отсроченная венозная фазы) и / или динамическая МРТ органов брюшной полости с в / в контрастированием;

• МРТ брюшной полости с гепатотропным контрастом (гадоксетовая кислота) предпочтительно для всех случаев сопутствующего цирроза печени;

• МРТ органов брюшной полости с в / в контрастированием.

• морфологическая диагностика: диагноз ГЦР считается установленным без морфологической верификации, если в цирротически изменённой печени два метода обследования (динамическая контрастная КТ и МРТ) независимо друг от друга выявляют типичную для ГЦР васкуляризацию в опухоли; морфологическое подтверждение диагноза с помощью пункционной биопсии (тонкоигольной или core-биопсии с получением столбика ткани) требуется в следующих ситуациях:
• малый размер опухоли (менее 2 см) и типичный для ГЦР кровоток;
• нетипичная васкуляризация узла размером >2 см;
• расхождение в трактовке результатов контрастных динамических исследований (РКТ / МРТ) в сочетании с нормальным или незначительно повышенным уровнем АФП;
• наличие любого опухолевого образования в нецирротической печени;

• R-графия органов грудной клетки;

• КТ органов грудной клетки;

• ЭГДС: наличие / степень варикозного расширения вен пищевода / желудка;

• ЭКГ;

• остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение скелета;

• КТ-ангиография печени - в сложных случаях при планировании хирургического лечения; является неотъемлемой составной частью (первый этап) химиоэмболизации опухолей печени;

• ПЭТ-КТ (с холином, ФДГ); ПЭТ-КТ с ФДГ обладает низкой чувствительностью (на ПЭТ-позитивный ГЦР приходится только 40 % случаев) и специфичностью. Повышенное значение SUV говорит об агрессивности процесса и предпо-лагает низкую эффективность локальных видов лечения. ПЭТ-КТ с холином может быть эффективна для выявления внепеченочных метастазов;

• МРТ или КТ головного мозга с в / в контрастированием.