Диагностика билиарного рака

ДИАГНОСТИКА БИЛИАРНОГО РАКА

Основой диагноза билиарного рака является морфологическое исследование. Биопсия обязательна для подтверждения диагноза при отказе от хирургического вмешательства и планировании лучевой или химиотерапии, а  также в случаях сомнительной природы стриктур (например, хирургические вмешательства на протоках в анамнезе, первичный склерозирующий холангит, камни желчных протоков и т.д.). Морфологическая верификация не обязательна при планируемом хирургическом лечении. Решение о выполнении биопсии или обоснованном отказе от её выполнения должно приниматься на мультидисциплинарном онкологическом консилиуме.

1. Обcледование

• Сбор жалоб и анамнеза.

• Врачебный осмотр, оценка общего состояния по шкале ECOG, общеклиническое обследование.

• Лабораторная диагностика: общий и биохимический анализы крови, определение онкомаркеров СА199, РЭА, АФП (для внутрипеченочного поражения). Следует учитывать, что уровень СА199 повышается при билиарной обструкции, гепатитах, холелитиазе, муковисцидозе и др.

• МРТ с контрастированием и МРХПГ.

• КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза с в / в контрастированием.

• Диагностическая лапароскопия. В связи с высокой частотой перитонеального диссеминирования данный метод позволяет отказаться от неоправданной лапаротомии у трети больных, у которых по результатам МРТ / КТ / ПЭТ / КТ процесс представляется резектабельным.

• УЗИ обладает высокой чувствительностью в выявлении расширения желчных протоков и определении уровня обструкции.

• Эндо-УЗИ и ЭРХПГ - по показаниям. Дополнительно к визуализации па-тологической зоны позволяют выполнить тонкоигольную биопсию или браш-биопсию для морфологической верификации опухоли. В ходе ЭРХПГ при обструкции выполняется стентирование. При недостаточной информативности ЭРХПГ возможно выполнение холангиоскопии для прямой визуализации желчного протока и выполнения биопсии. При недоступности опухоли для эндоскопии рекомендуется выполнение ЧЧХГ.

• ПЭТ / КТ - по показаниям. Не является адекватной заменой диагностической лапароскопии.

2. Особенности диагностики рака желчных путей

Диагностический поиск при подозрении на рак желчных путей следует начинать при билиарной обструкции (например, желтухе, изменении печёночных показателей холестатических свойств, расширении протоков при инструментальных исследованиях) в отсутствие её альтернативного объяснения, например, холедохолитиаза или патологического образования головки поджелудочной железы. При выявлении несимптомных узловых образований в  печени, в первую очередь, следует исключить метастазы опухолей других органов, а также доброкачественные и паразитарные образования печени. Холангиокарциному следует исключать у пациентов с изолированными образованиями печени, выявленными при инструментальных методах обследования при нормальном уровне АФП, РЭА и СА199 (рис. 1).

3. Особенности диагностики рак желчного пузыря

Диагноз рака желчного пузыря почти в половине случаев устанавливается случайно в ходе / после холецистэктомии, выполняемой по поводу доброкачественного заболевания. При подозрении на рак желчного пузыря и планируемом хирургическом лечении предоперационое обследование должно включать в себя МР-ХПГ для дифференцировки злокачественного и доброкачественного поражения желчного пузыря, а также КТ с контрастированием для определения распространённости заболевания.

К факторам риска рака желчного пузыря относятся желчнокаменная болезнь (риск повышается по мере увеличения размера камней и длительности холелитиа-за), полипы желчного пузыря более 1 см в диаметре, кальцинация органа, первичный склерозирующий холангит. Пациентам с предрасполагающими к развитию злокачественного заболевания состояниями требуется дифференцированный подход. Очаговые изменения желчного пузыря размером более 20 мм следует исходно рассматривать как злокачественные, обследовать и лечить по программе лечения рака желчного пузыря. При полипах желчного пузыря размером 6-9 мм рекомендовано выполнение УЗИ каждые 6 мес. в течение 1 года, далее - ежегодно с резекцией полипов в случае увеличения их размеров до 10-20 мм.