Стадирование билиарного рака

КЛАССИФИКАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ

Для стадирования применяется 7‑я редакция классификации ТNM Международного противоракового союза AJCC / UICC (uicc.org / resources / tnm), отдельная для внутри- и внепеченочных хилярных желчных протоков. 1 января 2017 г. вышла 8‑я редакция классификации AJCC / UICC, включающая большое количество изменений в определении категорий T и N.

 

1. Стадирование рака желчного пузыря

Т - первичная опухоль:

• TХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

• T0 - первичная опухоль не определяется;

• Тis - рак in situ;

• T1 - опухоль прорастает в собственную пластинку или мышечный слой;

-   T1a - опухоль прорастает в собственную пластинку;

-   T1b - опухоль прорастает в мышечный слой;

• T2 - опухоль прорастает в перимускулярную соединительную ткань; нет распространения на cерозу или врастания в печень;

• T3 - опухоль прорастает в серозу (висцеральную брюшину) и / или прямая инвазия в печень и / или другие соседние органы и структуры (желудок, 12‑перстная кишка, ободочная кишка, поджелудочная железа, сальник, экстрапеченочные желчные протоки);

• T4 - инвазия опухоли в воротную вену или печёночную артерию, или инвазия двух и более органов и структур;

N - регионарные лимфатические узлы:

• NХ - недостаточно данных для оценки поражения лимфоузлов;

• N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;

• N1 - поражение лимфатических узлов вдоль пузырного протока, общего желчного протока, печёночной артерии и / или воротной вены;

• N2 - поражение парааортальных, паракавальных, верхних мезентериальных и / или чревных лимфатических узлов.

М - отдалённые метастазы:

• М0 - нет отдалённых метастазов;

• М1 - есть отдалённые метастазы.

 

Группировка рака желчного пузыря по стадиям представлена в табл. 1.

 

2. Стадирование рака внутрипеченочных желчных протоков

Т- первичная опухоль:

• Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

• Т0 - первичная опухоль не определяется;

• Т1 - солитарная опухоль без инвазии сосудов;

• Т2 - солитарная опухоль до 5 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов, или множественные опухоли до 5 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов;

• ТЗА - множественные опухоли более 5 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов;

• ТЗВ - солитарная опухоль или множественные опухоли любого размера с инвазией главных ветвей воротной или печёночных вен;

• Т4 - опухоль (и) с распространением на прилежащие органы за исключе-нием желчного пузыря или с перфорацией висцеральной брюшины.

Примечание: для классификации плоскость, проецируемая между ложем желчного пузыря и нижней полой веной, делит печень на две доли.

N - регионарные лимфатические узлы:

• Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфати-ческих узлов;

• N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфати-ческих узлов;

• N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы ворот печени (расположенные в печеночно-двенадцатиперстной связке).

М - отдалённые метастазы:

• Мх - недостаточно данных для определения отдалённых метастазов;

• М0 - нет признаков отдалённых метастазов;

• M1 - имеются отдалённые метастазы.

 

Группировка по стадиям рака внутрипеченочных желчных протоков представлена в табл. 2.

 

3. Стадирование рака внепеченочных желчных протоков (в области ворот печени)

Т- первичная опухоль:

• TХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

• T0 - первичная опухоль не определяется;

• Тis - рак in situ (внутрипротоковая опухоль);

• T1 - опухоль прорастает до мышечного слоя или фиброзной ткани протока;

• T2a - опухоль прорастает за пределы стенки протока с инвазией в окружающую жировую ткань;

• T2b - опухоль прорастает в прилежащую паренхиму печени;

• T3 - опухоль прорастает в ветвь воротной вены или печёночной артерии с одной стороны;

• T4 - опухоль прорастает в главный ствол воротной вены или её ветви с обе-их сторон; или инвазия общей печёночной артерии; или распространение опухоли на протоки 2 порядка с обеих сторон; поражение протоков 2‑го порядка с одной стороны с инвазией контралатеральной ветви воротной вены и печёночной артерии.

N - регионарные лимфатические узлы:

• NX - недостаточно данных для оценки поражения лимфоузлов;

• N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфати-ческих узлов;

• N1 - поражение лимфоузлов вдоль пузырного протока, общего желчного протока, печёночной артерии и / или воротной вены;

М - отдалённые метастазы:

• М0 - нет отдалённых метастазов;

• М1 - есть отдалённые метастазы.

 

Группировка по стадиям рака внепеченочных желчных протоков представлена в табл. 3. 

Модифицированная система стадирования Вismuth-Corlette классифицирует опухоли проксимальных желчных протоков на 4 типа, основанные на степени вовлечения в опухолевый процесс желчных протоков (табл. 4).

 

4. Стадирование рака внепеченочных желчных протоков (дистальные - ниже впадения пузырного протока)

Т- первичная опухоль:

 

• TХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

• T0 - первичная опухоль не определяется;

• Тis - рак in situ (внутрипротоковая опухоль);

• T1 - опухоль ограничена стенкой протока;

• T2 - опухоль распространяется за пределы стенки протока;

• T3 - опухоль прорастает в желчный пузырь, печень, поджелудочную железу, 12‑перстную кишку или другие соседние органы;

• T4 - инвазия опухоли в чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию;

N - регионарные лимфатические узлы:

• NX - недостаточно данных для оценки поражения лимфоузлов;

• N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфати-ческих узлов;

• N1 - есть поражение региональных лимфатических узлов (вдоль холедоха, общей печёночной артерии, позади чревного ствола, задние и передние панкреатодуоденальные, вдоль верхней брыжеечной вены и правой полуокружности верхней брыжеечной артерии).

М - отдалённые метастазы:

• М0 - нет отдалённых метастазов;

• М1 - есть отдалённые метастазы.

 

Группировка по стадиям рака внепеченочных желчных протоков (дисталь-ных) представлена в табл. 5.

 

5. Анатомическая и гистологическая классификация

Рак билиарного тракта - группа опухолеи, развивающихся из эпителия желчного пузыря и желчных протоков. Среди пациентов с билиарным раком треть случаев составляют опухоли желчных протоков, две трети - опухоли желчного пузыря. Холангиокарциномы разделяют на внутри- и внепеченочные, а также на опухоли желчных протоков ворот печени (опухоль Клацкина). Рак внепеченочных желчных протоков встречается значительно чаще: на опухоль Клацкина приходится 50 % от числа холангиокарцином, на опухоли дистальной локализации - 42 %, внутрипеченочное поражение встречается в 8 % случаев. Среди опухолей желчного пузыря чаще всего встречаются аденокарциномы (80 %), возможны и другие варианты: плоскоклеточныи, анапластическии, мелкоклеточныи рак, лимфомы, саркомы. Более 90 % случаев холангиокарцином составляют аденокарциномы, чаще - муцинозные (>80 %). По характеру роста аденокарциномы желчных путей делятся на три типа:

• склерозирующий (скиррозный) чаще развивается во внепеченочных желчных протоках, характеризуется сложностью верификации и низкой резектабельностью;

• нодулярный чаще развивается при внутрипеченочной локализации, характеризуется высоким потенциалом инвазии и низкой резектабельностью;

• папиллярный характеризуется ранней манифестацией и высокой резектабельностью.