Лечение билиарного рака

14 декабря 2018 11:53

ЛЕЧЕНИЕ

Варианты лечения: хирургия, химиотерапия, паллиативная терапия, трансплантация, лучевая терапия, эмболизация, клинические исследования.

 

1. Локализованные формы

Операция остаётся единственным методом, способным излечить пациента с опухолью билиарного тракта. Цель хирургического лечения - достижение R0‑резекции, что ассоциируется с наибольшей выживаемостью.

1.1. При раке желчного пузыря

При данном заболевании резектабельны от 10 до 30 % опухолеи. При выявлении потенциально резектабельной опухоли показано выполнение резекции желчного пузыря en bloc c прилежащей паренхимой печени (анатомическая или неанатомическая резекция) и регионарных лимфоузлов или внепеченочных желчных протоков. При случайном выявлении рака желчного пузыря во время холецистэктомии или при T1b-стадии или большем поражении по результатам гистологического исследования рекомендуется выполнение повторной операции. Частота R0‑резекций во время повторной операции вариабельна вследствие дополнительных находок в ходе релапаротомии.

1.2. При опухоли Клацкина

Хирургические подходы определяются на основании стадирования по Bismuth-Corlette (табл. 4) и предполагают выполнение различных уровней резекции печени. Основными прогностическими факторами являются край резекции, наличие лимфоваскулярной инвазии и метастазов в лимфатических узлах.

1.3. При внутрипеченочной холангиокарциноме

Операцией выбора является резекция печени, цель которой - достижение негативных краёв, что ассоциируется с лучшеи выживаемостью. Поражение регионарных лимфатических узлов является важнейшим прогностическим фактором. Другими прогностическими факторами являются размер первичной опухоли, степень дифференцировки, наличие сосудистой или периневральной инвазии, опухолевых сателлитов. Послеоперационная 5‑летняя выживаемость варьирует от 20 до 43 %.

1.4. При внепеченочной холангиокарциноме

Как правило требуется выполнение резекции головки поджелудочной же-лезы и лимфодиссекции, т.е. выполнение стандартной панкреатодуоденальной резекции. Основными прогностическими факторами являются поражение лимфатических узлов и глубина инвазии опухоли. 5‑летняя выживаемость при интактных лимфатических узлах составляет от 54-62 %, при поражённых лимфатических узлах - около 20 %. Для внутри- и внепеченочной холангиокар-циномы повышенный уровень СА19-9 связан с неблагоприятным прогнозом.

1.5. Адъювантная терапия

Роль адъювантнои терапии при билиарном раке окончательно не определена, что связано с недостатком данных проспективных рандомизированных исследований. На основании единтственного исследования III фазы рекомендовано назначение в адъювантном режиме капецитабина (8 курсов), применение которого улушает показатели выживаемости для всех групп больных вне зависимости от поражения лимфатических узлов и степени дифференцировки опухоли, за исключением пациентов с опухолью Клацкина (табл. 6).

На основании ряда исследований II фазы у пациентов с низкодифференцированными опухолями и / или множественным пораженнем лимфатических узлов может применяться полихимиотерапия (гемцитабин + цисплатин, гемцитабин + капецитабин) (табл. 6).

Тактика лечения после нерадикальной операции (R1 / R2) определяется индивидуально. Возможными опциями являются выполнение ре-резекции, системная ХТ (согласно принципам лечения больных с метастатическим процессом) или ХЛТ с фторпиримидинами. По завершении ХЛТ показана системная ХТ капецитабином, однако пациентам с низкодифференцированными опухолями и / или множественными поражёнными лимфоузлами может быть назначен режим гемцитабин + цисплатин или гемцитабин + капецитабин.

 

2. Местнораспространенный нерезектабельный процесс

Лечение большинства пациентов с нерезектабельным местно-распространённым процессом является паллиативным, а результаты лечения и прогноз мало отличаются от таковых при диссеминированном процессе и, как правило, обусловлены быстро прогрессирующей билиарной обструкцией. Задачами паллиативной терапии являются облегчение симптомов, обусловленных опухолевым ростом, и улучшение качества жизни.

2.1. Внутрипеченочный местно-распространеный нерезектабельный билиарный рак

Возможными вариантами лечения местно-распространённой внутрипеченочной карциномы являются ХТ, ХЛТ с последующей ХТ или без неё, а также нехирургические методы абляции / эмболизации. При погранично-резекта-бельной внутрипеченочной холангиокарциноме лечение может быть начато с системной ХТ с повторной оценкой резектабельности и принятием решения о хирургическом лечении. При однозначной нерезектабельности поражения после завершения ХТ (гемцитабин+цисплатин или гемцитабин+капецитабин) может проводиться конформная ЛТ совместно с фторпиримидинами. Альтернативной опцией является проведение стереотаксической ЛТ. Паллиативный эффект также может достигаться при применении радиочастотной абляции или ТАХЭ, однако преимущества данных методик перед ХЛТ не доказаны.

2.2. Внепеченочный местнораспространенный нерезектабельный билиарный рак

При внепеченочной холангиокарциноме возможно проведение ХТ (гемцитабин+цисплатин или гемцитабин+капецитабин) со стереотаксической преци-зионной конформной ХЛТ с фторпиримидинами. При желтухе, обусловленной обструкцией, ФДТ совместно со стентированием и / или дренированием имеет преимущество перед стентированием и / или дренированием в самостоятельном варианте, в том числе по показателям выживаемости и качеству жизни.

3. Метастатический процесс

При неоперабельном или метастатическом процессе, осложнённом жел- тухой, необходимо обеспечить отток желчи, что улучшает качество жизни больного и создаёт условия для проведения ХТ. При нарушении желчеотведения более, чем в 25 % случаев ХТ осложняется холангитом, чаще после реконструкции / дренирования / стентирования желчевыводящих путей. Лечение обострений холангита заключается в ранней антибактериальной терапии (с учётом антибиотикограммы) при обеспечении адекватного оттока желчи. Гипербилирубинемия >2-3 ВГН, повышение уровня трансаминаз более, чем в 5-8 раз, признаки стойкого нарушения белково-синтетической функции печени (альбумин плазмы менее 30 г / л), острый холангит являются относительными противопоказаниями к ХТ. В случаях заболевания на фоне цирроза проведение ХТ сопряжено с частыми и выраженными осложнениями. 

 

3.1. Химиотерапия I линии

Комбинация гемцитабина c цисплатином является стандартной схемой лечения в I линии терапии нерезектабельного, рецидивирующего или метастатического рака желчевыводящих путей и обеспечивает медиану про-должительности жизни 11,7 мес. при сравнении с 8,1 мес. при монотерапии гемцитабином (табл. 6). Пациенты получают данное преимущество вне за-висимости от возраста (более или менее 65 лет), локализации первичного очага (внутри- или внепеченочные желчные протоки, желчный пузырь), распространённости заболевания (местнораспространенный процесс или ге-нерализованное заболевание), предшествующей терапии (хирургическое лечение или стентирование). Однако, пациенты с функциональным статусом по щкале ECOG 2 балла получают большее преимущество при монотерапии гемцитабином или фторпиримидинами.

У пацентов с нарушением функции почек цисплатин может быть заменён на оксалиплатин.

Комбинация гемцитабина и капецитабина является эффективной и хорошо переносимой опцией, о чем свидетельствует ряд иследований II фазы.

Монотерапия капецитабином - приемлемая схема лечения ослабленных пациентов, менее эффективна при холангиокарциноме, чем при раке желчного пузыря.

Оптимальная продолжительность I линии терапии составляет 4-6 курсов с возможностью продолжения лечения (при достижении и нарастании объективного ответа) до прогрессирования заболевания или развития клинически значимой токсичности.

3.2. Химиотерапия II линии

Стандарты химиотерапии II линии не определены ввиду отсутствия соот-ветствующих проспективных исследований. На основании двух исследований II  фазы считается, что максимальное преимущество от ХТ II линии получают пациенты с хорошим функциональным статусом (по шкале ECOG 0-1 балл), чувствительностью опухоли к ХТ I линии, относительно низким уровнем СА199. Схема лечения подбирается эмпирически, нет данных о преимуществе одной схемы над другой. У пациентов с прогрессированием на фоне терапии гемцита-бином и цисплатином в качестве II линии может быть назначен оксалиплатин с фторурацилом / капецитабином или комбинация иринотекана и фторурацила. При значительном времени до прогрессирования после I линии (более 6 мес.) возможно повторное использование гемцитабина с препаратом платины. В 3-5 % случаев рака желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, а  также примерно в 10 % случаев рака внутрипеченочных протоков при ИГХ или молекулярно-генетическом исследовании выявлется высокий уровень MSI-H. Эти пациенты с высокой долей вероятности могут получить пользу от применения ингибиторов контрольных точек (анти-PD-L1 препаратов - ниволумаба или пембролизумаба), в том числе с достижением длительных ответов. Иногда (до 10 %) в опухолях билиарного тракта обнаруживаются эффективно таргетируемые активирующие онкогенные нарушения - амплификация / мутация с-МЕТ, HER2 (при раке желчного пузыря), мутация B-RAF, транслокации ALK / ROS1.

2427.png
2428.png

4. Билиарная гипертензия

Тактика отведения желчи у онкологических больных с механической желтухой опухолевой этиологии учитывает перспективы противоопухолевого лечения, ожидаемую продолжительность жизни пациента, локализацию и  распространённость блока желчеоттока и степень нарушения функции печени. Учитывая возможности внутрипротокового лечения опухолей (ФДТ, брахитерапия) и частую необходимость длительного доступа к желчным про-токам, купирование желчной гипертензии, по сути, является первым этапом для последующих диагностических и лечебных процедур. При определении показаний к желчеотведению необходимо соотносить риски вмешательства и  предполагаемую клиническую пользу.

Имплантация саморасширяющихся металлических стентов в область опухолевой стриктуры оправдана только тогда, когда нет сомнений в диагнозе, отсутствуют перспективы противоопухолевого лечения, и ожидаемая продолжительность жизни больного не превышает 3 мес. Во всех остальных случаях показано выполнение чрескожной чреспеченочной холангиостомии (одно / двухсторонней, в зависимости от уровня блока и степени разобщения внутрипеченочных протоков) или, при высоком риске развития тяжёлых осложнений, эндоскопическая транспапиллярная установка съёмного пластикового стента.

 

Популярное
Уловки как избежать штрафа за тонировку
Уловки как избежать штрафа за тонировку
03 января 2022 19:01

Если аппаратик у экипажа отсутствует — можете смело махать ручкой и ехать дальше под грустный взгляд инспектора.

Что скрыто за маркировкой автомобильных стекол
Что скрыто за маркировкой автомобильных стекол
03 января 2022 16:09

Как и многие детали автомобиля, свою маркировку имеют и его стекла. Основная информация, зашитая в эти символы, к примеру, поможет пролить больше света на историю подержанной машины.